儿童不典型急性链球菌感染后肾小球肾炎临床分析

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2021.02.017

目的

探讨儿童不典型急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)的临床特点。

方法

选择2015年10月至2019年6月，于广州市妇女儿童医疗中心诊治的12例不典型APSGN患儿为研究对象。回顾性分析其临床病例资料，包括临床表现、实验室检查及肾活检组织病理学检查结果、治疗和随访结果等。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

结果

12例不典型APSGN患儿均急性起病，9例为肉眼血尿，肾功能异常者为6例。9例肉眼血尿患儿中，2例持续肉眼血尿4～5周才转为镜下血尿，2例反复肉眼血尿分别至病程第8、10周才转为镜下血尿。11例肾病水平蛋白尿患儿中，7例符合肾病综合征(NS)诊断标准。12例患儿肾活检穿刺术取肾组织光镜结果示，系膜增生肾小球肾炎(GN)及毛细血管内增生性GN各为6例；电镜结果示，其均为系膜区、上皮下或内皮下电子致密物沉积，其中上皮下驼峰状电子致密物沉积为7例；免疫荧光结果示，其系膜区和毛细血管襻C3和免疫球蛋白(Ig)G沉积为主，或C3沉积为主。对6例患儿采取激素和(或)免疫抑制剂治疗，包括4例采用泼尼松口服治疗，2例采用甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗后，改泼尼松口服维持治疗；对另外6例患儿仅进行抗感染、对症支持治疗。随访4个月至3年，所有患儿肾功能正常，预后良好。

结论

对于急性期感染控制后，仍然表现为持续蛋白尿和(或)肾活检病理表现为显著系膜增生的不典型APSGN患儿，激素和(或)免疫抑制剂治疗，可能改善其预后。

关键词: 链球菌感染, 肾小球肾炎, 肾病综合征, 糖皮质激素类, 免疫抑制剂, 血尿, 蛋白尿, 儿童

Objective

To explore clinical characteristics of atypical acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) in children.

Methods

From October 2015 to June 2019, a total of 12 children with atypical APSGN who were diagnosed and treated in Guangzhou Women and Children′s Medical Center were selected as research subjects. Their clinical case data were retrospectively analyzed, including clinical manifestations, laboratory examinations and renal biopsy histopathological results, treatment and follow-up results. The procedure followed in this study was consistent with the World Medical Association Declaration of Helsinki revised in 2013.

Results

All 12 cases of atypical APSGN had acute onset, among them 9 cases with macroscopic hematuria and 6 cases with renal dysfunction. There were 2 cases continued with macroscopic hematuria for 4 to 5 weeks and then turned into microscopic hematuria, and 2 cases with repeated macroscopic hematuria were not converted to microscopic hematuria until 8, 10 weeks, respectively after the onset. Among 11 cases with nephrotic level proteinuria, there were 7 cases meeting the diagnostic criteria of nephrotic syndrome (NS). Light microscope results of renal biopsies of 12 children were 6 cases of mesangial hyperplasia glomerulonephritis (GN) and 6 cases of endocapillary hyperplasia GN. Results of renal biopsies by electron microscopic in those of above 12 cases were electron dense deposition in mesangial area, subepithelial or subendothelial in sight in all cases, and 7 cases had subcutaneous hump-like electron dense deposit. C3 combined with immunoglobulin (Ig) G deposition, or only C3 deposition were observed on mesangial region and capillary loop by immunofluorescence. Among 6 cases who were treated with steroids and (or) immunosuppressants, there were 4 cases with oral prednisone, and 2 cases with oral prednisone after pulse dose of methylprednisolone and cyclophosphamide. The other 6 cases only were treated with simple anti-infection treatment and symptomatic supporting treatment. Renal function and prognosis in those of 12 children all were normal and well after follow-up for 4 to 36 months.

Conclusions

After anti-infection treatment during acute stage, if children with APSGN are persistent with nephrotic level proteinuria and (or) clinicopathological findings with significant mesangial hyperplasia, steroids and (or) immunosuppressant treatment may improve their renal outcomes.

Key words: Streptococcal infection, Glomerulonephritis, Nephrotic syndrome, Glucocorticoids, Immunosuppressive agents, Hematuria, Proteinuria, Child

表1 本组不典型APSGN患儿临床资料

病例(No.)	年龄(岁)	性别	临床表现	血清ASO水平(IU/mL)	血清肌酐浓度(μmol/L)	血浆白蛋白水平(g/L)	血清胆固醇浓度(mmol/L)	血清补体C3水平(g/L)	新月体数目/肾小球数目
1	7	女	浮肿，镜下血尿，肾病水平蛋白尿、高血压	942	115	22.0	6.97	0.65	2/46
2	7	男	浮肿，镜下血尿，肾病水平蛋白尿	953	正常	31.9	7.04	0.40	—^a
3	6	女	浮肿、肉眼血尿、肾病水平蛋白尿	1 543	正常	24.7	7.05	0.66	—^a
4	8	男	肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害。紫癜性肾炎4年病史	1 344	78	24.6	5.15	0.06	35/59
5	8	女	反复肉眼血尿，微量蛋白尿	453	正常	正常	正常	0.75	—^a
6	11	男	浮肿、肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	584	214	32.6	4.30	0.39	—^a
7	4	女	浮肿、肉眼血尿、肾病水平蛋白尿，肾功能损害	1 073	132	22.6	5.84	0.29	11/22
8	6	女	浮肿，肉眼血尿，高血压，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	311	75	23.1	10.60	0.20	3/27
9	8	女	浮肿，反复肉眼血尿，肾病水平蛋白尿	695	正常	26.5	5.59	0.07	—^a
10	9	男	浮肿，镜下血尿，高血压，肾病水平蛋白尿	918	正常	33.3	6.02	0.11	—^a
11	8	男	浮肿，肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	3 930	203	21.8	3.76	0.12	—^a
12	9	女	浮肿，肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	2 130	188	24.9	6.72	0.50	2/35
病例(No.)	肾活检光镜检查结果	激素和(或)免疫抑制剂治疗	随访及转归
1	中重度系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻受压、纤维素样坏死，上皮下系膜区嗜复红	甲泼尼龙15～20 mg/(kg·d)×3 d联合环磷酰胺8～12 mg/(kg·d)×2 d，静脉冲击为1个疗程，治疗3个疗程后，给予泼尼松1.5 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗12个月后停药	随访3年。尿液分析示微量红细胞，发热时偶有微量蛋白和红细胞增多，热退后尿蛋白消失
2	中至重度系膜细胞弥漫性增生，毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	泼尼松2 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗12个月后停药	病程10个月时尿液分析结果正常，之后随访14个月时尿液分析未见异常
3	轻～中度系膜细胞增生	泼尼松1 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗3个月后停药	病程1年后尿液分析结果正常
4	轻度系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生明显，毛细血管襻狭窄、纤维素样坏死，上皮下嗜复红	—^b	病程35 d时尿蛋白转为阴性，肉眼血尿消失。随访2年时，尿红细胞少量、无蛋白尿
5	轻～中度系膜细胞增生、节段性毛细血管内皮增生，上皮下系膜区嗜复红	—^b	病程3个月后无肉眼血尿及蛋白尿。随访15个月尿液分析结果正常
6	弥漫性系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	—^b	病程4个月尿液分析结果示尿蛋白呈阴性、红细胞微量。随访1年后，尿液分析结果正常
7	中度系膜细胞增生，局灶节段性毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻纤维素样坏死，系膜区嗜复红	甲泼尼龙15～20 mg/(kg·d)×3 d联合环磷酰胺8～12 mg/(kg·d)×2 d，静脉冲击为1个疗程，治疗3个疗程后，给予甲泼尼龙0.8 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗6个月后停药	病程5.5个月时尿液分析结果蛋白呈阴性、红细胞少量。随访1.5年时，尿液分析示蛋白呈阴性、红细胞少量
8	中度系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生，上皮下嗜复红	泼尼松2 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗6个月后停药	病程6周时肉眼血尿消失，2个月时尿蛋白微量，4个月时尿蛋白呈阴性、尿红细胞微量。随访1年时尿液分析结果正常
9	系膜细胞轻至中度增生，毛细血管内皮细胞增生，系膜区嗜复红	—^b	病程4个月无反复肉眼血尿。随访1.5年时尿液分析结果正常
10	弥漫性系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	—^b	病程40 d时尿蛋白+，7个月时尿红细胞及尿蛋白均呈阴性。随访1年时尿液分析结果正常
11	系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	—^b	病程35 d时尿蛋白+，镜下血尿，肾功能好转，病程4个月时尿红细胞多。之后失访
12	系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	病程2个月后开始口服泼尼松1 mg/(kg·d)，病情稳定后剂量递减，治疗3个月后停药	病程2个月时仍有肉眼血尿、中度蛋白尿，病程3个月时尿蛋白呈阴性，伴镜下血尿。随访6个月时，尿液分析结果正常

表1 本组不典型APSGN患儿临床资料

病例(No.)	年龄(岁)	性别	临床表现	血清ASO水平(IU/mL)	血清肌酐浓度(μmol/L)	血浆白蛋白水平(g/L)	血清胆固醇浓度(mmol/L)	血清补体C3水平(g/L)	新月体数目/肾小球数目
1	7	女	浮肿，镜下血尿，肾病水平蛋白尿、高血压	942	115	22.0	6.97	0.65	2/46
2	7	男	浮肿，镜下血尿，肾病水平蛋白尿	953	正常	31.9	7.04	0.40	—^a
3	6	女	浮肿、肉眼血尿、肾病水平蛋白尿	1 543	正常	24.7	7.05	0.66	—^a
4	8	男	肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害。紫癜性肾炎4年病史	1 344	78	24.6	5.15	0.06	35/59
5	8	女	反复肉眼血尿，微量蛋白尿	453	正常	正常	正常	0.75	—^a
6	11	男	浮肿、肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	584	214	32.6	4.30	0.39	—^a
7	4	女	浮肿、肉眼血尿、肾病水平蛋白尿，肾功能损害	1 073	132	22.6	5.84	0.29	11/22
8	6	女	浮肿，肉眼血尿，高血压，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	311	75	23.1	10.60	0.20	3/27
9	8	女	浮肿，反复肉眼血尿，肾病水平蛋白尿	695	正常	26.5	5.59	0.07	—^a
10	9	男	浮肿，镜下血尿，高血压，肾病水平蛋白尿	918	正常	33.3	6.02	0.11	—^a
11	8	男	浮肿，肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	3 930	203	21.8	3.76	0.12	—^a
12	9	女	浮肿，肉眼血尿，肾病水平蛋白尿，肾功能损害	2 130	188	24.9	6.72	0.50	2/35
病例(No.)	肾活检光镜检查结果	激素和(或)免疫抑制剂治疗	随访及转归
1	中重度系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻受压、纤维素样坏死，上皮下系膜区嗜复红	甲泼尼龙15～20 mg/(kg·d)×3 d联合环磷酰胺8～12 mg/(kg·d)×2 d，静脉冲击为1个疗程，治疗3个疗程后，给予泼尼松1.5 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗12个月后停药	随访3年。尿液分析示微量红细胞，发热时偶有微量蛋白和红细胞增多，热退后尿蛋白消失
2	中至重度系膜细胞弥漫性增生，毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	泼尼松2 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗12个月后停药	病程10个月时尿液分析结果正常，之后随访14个月时尿液分析未见异常
3	轻～中度系膜细胞增生	泼尼松1 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗3个月后停药	病程1年后尿液分析结果正常
4	轻度系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生明显，毛细血管襻狭窄、纤维素样坏死，上皮下嗜复红	—^b	病程35 d时尿蛋白转为阴性，肉眼血尿消失。随访2年时，尿红细胞少量、无蛋白尿
5	轻～中度系膜细胞增生、节段性毛细血管内皮增生，上皮下系膜区嗜复红	—^b	病程3个月后无肉眼血尿及蛋白尿。随访15个月尿液分析结果正常
6	弥漫性系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	—^b	病程4个月尿液分析结果示尿蛋白呈阴性、红细胞微量。随访1年后，尿液分析结果正常
7	中度系膜细胞增生，局灶节段性毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻纤维素样坏死，系膜区嗜复红	甲泼尼龙15～20 mg/(kg·d)×3 d联合环磷酰胺8～12 mg/(kg·d)×2 d，静脉冲击为1个疗程，治疗3个疗程后，给予甲泼尼龙0.8 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗6个月后停药	病程5.5个月时尿液分析结果蛋白呈阴性、红细胞少量。随访1.5年时，尿液分析示蛋白呈阴性、红细胞少量
8	中度系膜细胞增生，毛细血管内皮细胞增生，上皮下嗜复红	泼尼松2 mg/(kg·d)口服，病情稳定后剂量递减，治疗6个月后停药	病程6周时肉眼血尿消失，2个月时尿蛋白微量，4个月时尿蛋白呈阴性、尿红细胞微量。随访1年时尿液分析结果正常
9	系膜细胞轻至中度增生，毛细血管内皮细胞增生，系膜区嗜复红	—^b	病程4个月无反复肉眼血尿。随访1.5年时尿液分析结果正常
10	弥漫性系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	—^b	病程40 d时尿蛋白+，7个月时尿红细胞及尿蛋白均呈阴性。随访1年时尿液分析结果正常
11	系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	—^b	病程35 d时尿蛋白+，镜下血尿，肾功能好转，病程4个月时尿红细胞多。之后失访
12	系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生，毛细血管襻狭窄，上皮下嗜复红	病程2个月后开始口服泼尼松1 mg/(kg·d)，病情稳定后剂量递减，治疗3个月后停药	病程2个月时仍有肉眼血尿、中度蛋白尿，病程3个月时尿蛋白呈阴性，伴镜下血尿。随访6个月时，尿液分析结果正常

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Clinical analysis of atypical acute poststreptococcal glomerulonephritis in children

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