儿童急性肾损伤病因学研究进展

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.01.026

儿童急性肾衰竭是多病因、涉及多个学科的危重综合征。近年来，国际肾脏病、危重医学等学科的专家倾向于以急性肾损伤（AKI）的概念取代"急性肾衰竭"。AKI的病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，而儿童AKI的病因学日趋复杂，病因谱日益扩大，病因的精确分布尚在探讨中，为了了解其病因研究进展，笔者对近年相关文献对儿童AKI病因的流行病学、分类及引起儿童AKI的常见病因，综述如下。

关键词: 急性肾损伤, 病因学, 儿童

Acute renal failure in children is a severe syndrome but common disease causing by complicated pathogeny and involving in multiple disciplines. In recent years, experts of international kidney disease, Intensive Care Unit and other branches tend to substitute acute kidney injury(AKI) for acute renal failure. Etiology diagnosis has a guiding significance for progresses, outcomes, therapies and preventions of AKI, consequently more and more studies focus on the etiology of AKI in children which becomes dramatically complicated, meanwhile the etiological spectrum is increasingly widening, while the precise cause distribution is still in the discussion. In order to understand the research progress on the etiology of AKI, this article reviews on the epidemiology, categories and common causes of AKI in children according to the literatures updated in recent years.

Key words: Acute kidney injury, Etiology, Child

表1 儿童AKI常见病因及分类

Table 1 Common causes and classification of AKI in children

分类		病因
肾前性(低灌注损伤)
	血容量不足	主要包括：①真性血容量下降。可致机体大出血，严重脱水(消化道丢失、呼吸道丢失)，鼻胃管引流及液体向第三间隙转移(脓毒症、大面积烧伤、组织创伤、肾病综合征、毛细血管渗漏综合征、腹膜炎、重症急性胰腺炎)，中枢或肾性尿崩症，耗钠性肾病或肾上腺病、药物相关性或渗透性过度利尿。②有效血容量下降。充血性心力衰竭、心脏压塞、心包炎、肝硬化、HRS、脓毒症休克、心源性休克、低蛋白血症、严重心律失常、过敏性反应、登革热
	心血管疾病	主要包括：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心包填塞、CRS、心源性休克、严重心律失常、大面积肺栓塞、肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉栓塞或血栓形成
	周围血管扩张	主要包括：脓毒症休克、过敏性休克
	肾血管阻力增加	主要包括：血管收缩药(大剂量去甲肾上腺素)、外科手术、麻醉、高钙血症、HRS、前列腺素抑制剂(阿司匹林等)
	药物致肾前性肾衰	主要包括：非甾体抗炎药(NSAIDs)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂、环孢素A(CyA)、去甲肾上腺素、利尿剂、白细胞介素、可卡因、丝裂霉素C、他克莫司、雌激素、奎宁等
肾性(实质性损伤)
	急性肾小管损伤	主要包括：①缺氧/缺血性损伤、急性肺损伤、肺病。②药物及外源性毒素。由以下药物的不良反应所致，肾毒性抗菌药物(氨基糖苷类，如庆大霉素；糖肽类，如万古霉素、替考拉宁；β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类；四环素、利福平、氟喹诺酮类、磺胺类、阿昔洛韦、膦甲酸钠、两性霉素B、多粘菌素、戊烷脒)。NSAIDs(对乙酰氨基酚、格拉非宁)。肾毒性抗癌化合物(异环磷酰胺、顺铂)。CyA、静脉注射免疫球蛋白、右旋糖酐、甘露醇、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。氟化合物麻醉剂(甲氧氟烷、氟烷)。造影剂(含碘造影剂)、重金属(铅、汞、锂、镉、铜、铀、金、铂、砷、磷)、有机溶剂(乙二醇、甲醇)、工业毒物(氰化物、酚、苯、杀虫剂、除草剂)、生物毒素(蜜蜂毒、黄蜂毒、蜘蛛毒、斑螫毒、蝎毒、蛇毒、鲤鱼毒、海蜇毒素、海葵毒素、鱼胆、毒蕈毒素)、中草药含肾毒性成分(马兜铃酸)、染料。③内源性毒素。严重感染、严重创伤、血管内溶血反应(血红蛋白尿)、横纹肌溶解症、挤压综合征(肌红蛋白尿)、肿瘤溶解综合征、尿酸肾病及色素肾病(血红蛋白尿、肌红蛋白尿)，肾小管内梗阻异常蛋白梗阻(多发性骨髓瘤、肿瘤溶解综合征)，结晶体梗阻(甲氨蝶呤、阿昔洛韦、磺胺类药)，其他药物相关(甲氧氟烷、格拉非宁、氨苯蝶啶、乙烯、乙二醇、蛋白酶抑制剂)等
	急性肾小球疾病	主要包括：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、IgA肾炎、肺出血肾炎综合征、膜性肾病、肾病综合征、急性链球菌感染后肾小球肾炎。急性间质性肾炎药物相关性(青霉素类、头孢菌素类、磺胺类药物、环丙沙星、利福平、格拉非宁、NSAIDs、苯妥英、噻嗪类、呋塞米、别嘌呤醇、西咪替丁、奥美拉唑、苯茚二酮造影剂相关性，特发性、感染相关性，泌尿道感染(肾盂肾炎)、移植肾排斥反应、淋巴瘤白血病、肾间质浸润、代谢性疾病(急性高尿酸血症)等
	肾血管疾病	主要包括：肾动脉血栓形成或栓塞、肾静脉血栓形成或栓塞、肾静脉腔外压迫、肾动脉夹层、腹主动脉瘤、血管炎累及肾血管、肾皮质坏死、溶血尿毒症综合征、结节性多动脉炎、抗中性粒细胞细胞质抗体相关血管炎、恶性或急进性高血压及过敏性血管炎(青霉素G、氨苄西林、磺胺类药物引起)、血栓性微血管病(丝裂霉素C、CyA、口服避孕药引起)
肾后性(梗阻性损伤)		主要包括：①泌尿系统内。泌尿系结石、肾乳头坏死、输尿管肾盂连接处狭窄、尿路狭窄、膀胱颈梗阻、尿道梗阻、孤立肾尿路梗阻、双侧输尿管梗阻、血凝块阻塞、结晶体阻塞、真菌球阻塞、后尿道瓣膜畸形、先天性输尿管畸形、泌尿系肿瘤。②泌尿系统外腹膜后或盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结肿大及腹膜后血肿压迫。③手术损伤。盆腔手术误扎输尿管
先天性肾疾病		肾发育异常与多囊肾(婴儿型多囊肾、多囊性肾发育不良)，Alport综合征
其他疾病引起的AKI		感染性疾病(疟疾、HIV/AIDS、登革热、黄热病、钩端螺旋体病、破伤风、H1N1)与肠套叠、泌尿道感染

表1 儿童AKI常见病因及分类

Table 1 Common causes and classification of AKI in children

分类		病因
肾前性(低灌注损伤)
	血容量不足	主要包括：①真性血容量下降。可致机体大出血，严重脱水(消化道丢失、呼吸道丢失)，鼻胃管引流及液体向第三间隙转移(脓毒症、大面积烧伤、组织创伤、肾病综合征、毛细血管渗漏综合征、腹膜炎、重症急性胰腺炎)，中枢或肾性尿崩症，耗钠性肾病或肾上腺病、药物相关性或渗透性过度利尿。②有效血容量下降。充血性心力衰竭、心脏压塞、心包炎、肝硬化、HRS、脓毒症休克、心源性休克、低蛋白血症、严重心律失常、过敏性反应、登革热
	心血管疾病	主要包括：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心包填塞、CRS、心源性休克、严重心律失常、大面积肺栓塞、肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉栓塞或血栓形成
	周围血管扩张	主要包括：脓毒症休克、过敏性休克
	肾血管阻力增加	主要包括：血管收缩药(大剂量去甲肾上腺素)、外科手术、麻醉、高钙血症、HRS、前列腺素抑制剂(阿司匹林等)
	药物致肾前性肾衰	主要包括：非甾体抗炎药(NSAIDs)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂、环孢素A(CyA)、去甲肾上腺素、利尿剂、白细胞介素、可卡因、丝裂霉素C、他克莫司、雌激素、奎宁等
肾性(实质性损伤)
	急性肾小管损伤	主要包括：①缺氧/缺血性损伤、急性肺损伤、肺病。②药物及外源性毒素。由以下药物的不良反应所致，肾毒性抗菌药物(氨基糖苷类，如庆大霉素；糖肽类，如万古霉素、替考拉宁；β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类；四环素、利福平、氟喹诺酮类、磺胺类、阿昔洛韦、膦甲酸钠、两性霉素B、多粘菌素、戊烷脒)。NSAIDs(对乙酰氨基酚、格拉非宁)。肾毒性抗癌化合物(异环磷酰胺、顺铂)。CyA、静脉注射免疫球蛋白、右旋糖酐、甘露醇、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。氟化合物麻醉剂(甲氧氟烷、氟烷)。造影剂(含碘造影剂)、重金属(铅、汞、锂、镉、铜、铀、金、铂、砷、磷)、有机溶剂(乙二醇、甲醇)、工业毒物(氰化物、酚、苯、杀虫剂、除草剂)、生物毒素(蜜蜂毒、黄蜂毒、蜘蛛毒、斑螫毒、蝎毒、蛇毒、鲤鱼毒、海蜇毒素、海葵毒素、鱼胆、毒蕈毒素)、中草药含肾毒性成分(马兜铃酸)、染料。③内源性毒素。严重感染、严重创伤、血管内溶血反应(血红蛋白尿)、横纹肌溶解症、挤压综合征(肌红蛋白尿)、肿瘤溶解综合征、尿酸肾病及色素肾病(血红蛋白尿、肌红蛋白尿)，肾小管内梗阻异常蛋白梗阻(多发性骨髓瘤、肿瘤溶解综合征)，结晶体梗阻(甲氨蝶呤、阿昔洛韦、磺胺类药)，其他药物相关(甲氧氟烷、格拉非宁、氨苯蝶啶、乙烯、乙二醇、蛋白酶抑制剂)等
	急性肾小球疾病	主要包括：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、IgA肾炎、肺出血肾炎综合征、膜性肾病、肾病综合征、急性链球菌感染后肾小球肾炎。急性间质性肾炎药物相关性(青霉素类、头孢菌素类、磺胺类药物、环丙沙星、利福平、格拉非宁、NSAIDs、苯妥英、噻嗪类、呋塞米、别嘌呤醇、西咪替丁、奥美拉唑、苯茚二酮造影剂相关性，特发性、感染相关性，泌尿道感染(肾盂肾炎)、移植肾排斥反应、淋巴瘤白血病、肾间质浸润、代谢性疾病(急性高尿酸血症)等
	肾血管疾病	主要包括：肾动脉血栓形成或栓塞、肾静脉血栓形成或栓塞、肾静脉腔外压迫、肾动脉夹层、腹主动脉瘤、血管炎累及肾血管、肾皮质坏死、溶血尿毒症综合征、结节性多动脉炎、抗中性粒细胞细胞质抗体相关血管炎、恶性或急进性高血压及过敏性血管炎(青霉素G、氨苄西林、磺胺类药物引起)、血栓性微血管病(丝裂霉素C、CyA、口服避孕药引起)
肾后性(梗阻性损伤)		主要包括：①泌尿系统内。泌尿系结石、肾乳头坏死、输尿管肾盂连接处狭窄、尿路狭窄、膀胱颈梗阻、尿道梗阻、孤立肾尿路梗阻、双侧输尿管梗阻、血凝块阻塞、结晶体阻塞、真菌球阻塞、后尿道瓣膜畸形、先天性输尿管畸形、泌尿系肿瘤。②泌尿系统外腹膜后或盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结肿大及腹膜后血肿压迫。③手术损伤。盆腔手术误扎输尿管
先天性肾疾病		肾发育异常与多囊肾(婴儿型多囊肾、多囊性肾发育不良)，Alport综合征
其他疾病引起的AKI		感染性疾病(疟疾、HIV/AIDS、登革热、黄热病、钩端螺旋体病、破伤风、H1N1)与肠套叠、泌尿道感染

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